FAQ по медицинскому страхованию в Крыму: типичные проблемы и способы их решения

FAQ по медицинскому страхованию в Крыму: типичные проблемы и способы их решения

Что делать, если не принимают на лечение в стационар, просят заплатить за лекарство, как попасть к врачу без паспорта гражданина РФ

Система обязательного медицинского страхования застала врасплох пациентов, врачей и некоторых чиновников, хотя о ее внедрении в Крыму узнали за несколько месяцев. Вопреки "бесплатности" новой системы люди оставляют в аптеках зарплату,  в качестве альтернативы предлагают заплатить за лечение. Очереди на прием к доктору растягиваются на недели, в стационарах некуда класть больных. Проблему охраны здоровья многих тысяч жителей полуострова, из-за очередей в ФМС все еще не получивших российские паспорта, разрешение на временно проживание или вид на жительство, вообще не решают.  "Причем здесь мы? Это вопрос к ФМС", - пояснили в комитете по труду, социальной защите, здравоохранению и делам ветеранов Госсовета Крыма.

Отвечая на вопросы ИА "КрымБизнесКонсалтинг", в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Крым (ТФОМС) признали, что к основным проблемам, связанным с реализацией законодательства об обязательном медицинском страховании относятся:

- отсутствие паспортов граждан Российской Федерации у части населения;

- недостаточная укомплектованность и оснащенность оборудованием медицинских учреждений, средствами оргтехники;

- ожидание при оформлении первичной медицинской документации, связанной с введением персонифицированного учета.

"При первичном посещении медицинской организации на пациента заполняется вся необходимая документация (в том числе амбулаторная карта, паспортные данные, данные полиса, страховой медицинской организации). Это процедура действует на всей территории Российской Федерации. После оснащения медицинских организаций компьютерами и программным обеспечением на ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам – эта процедура будет занимать меньше времени и не будет представлять неудобств для пациентов", - успокаивают в пресс-службе Фонда.

Вместе с ТФОМС на запрос CRBC отреагировало Министерство здравоохранения Республики Крым. А вот в комитете Госсовета по здравоохранению сказали, что наши вопросы – не их уровень компетенции. Поразила реакция одной из медицинских страховых компаний, зарабатывающих на полисах ОМС. Там сначала потребовали снабдить вопросы "конкретикой" - в какого типа медучреждении, с кем приключились описанные неприятности, а после этого и вовсе отказались отвечать, заявив, что принимают только индивидуальные жалобы. Пришлось искать помощи на материке, которую нам оказал исполнительный директор страховой медицинской компании "АРМС Территория", работающей в Свердловской области, Максим Стародубцев.

Итак, типичные проблемы обладателей полисов ОМС и методы их решения, которые подсказали в терфонде ОМС.

1.      Врач отказывает больному в приеме

В случаях, если врач отказывает пациенту в приеме, больница отказывает в приеме на стационарное лечение, отказ в приеме без явной причины и прочие подобные жалобы, гражданину необходимо обратиться:

•        к руководителю медицинского учреждения;

•        в страховую медицинскую организацию, в которой был получен полис (на обратной стороне полиса ОМС указано наименование компании и контактный телефон).

На территории Республики Крым это три страховые медицинские организации, действующие в системе обязательного медицинского страхования:

1.      ООО "Крымская страховая медицинская компания":

телефон "горячей" линии: +7 978 033 33 33

2.      ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах":

телефон "горячей" линии: +7 978 903 3 903, (0652) 78 84 77

3.      ООО "Медицинская страховая компания "Максимус"

телефон "горячей" линии: +7 978 999 87 77

Если результат рассмотрения обращения не удовлетворил, гражданин вправе обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (телефон "горячей" линии (0652) 534-012), а также в Министерство здравоохранения Республики Крым.

Если и здесь результаты рассмотрения не удовлетворили, гражданин вправе обратиться в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения, в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а также в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

2.      Больница отказывает в приеме на стационарное лечение, ссылаясь, в частности, на недостаток мест.

В случае отсутствия мест в стационаре медицинской организации, врач при плановой госпитализации  может предложить человеку записать его на очередь, либо предложить на выбор другую медицинскую организацию, которая оказывает стационарную помощь по профилю его заболевания.

В экстренной форме госпитализация осуществляется незамедлительно.

3.      Пациенту отказывают в лечении более подходящими препаратами, ссылаясь на их дороговизну

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Таким образом, назначение медицинских препаратов осуществляется врачом на основании стандартов оказания медицинской помощи, а не в зависимости от стоимости препарата.

4.     Пациенту выписывают рецепт либо назначение, по которым в аптеке он должен заплатить

Обеспечение лекарственными препаратами пациентов при лечении в амбулаторных условиях законодательством об обязательном медицинском страховании не предусмотрено.

В соответствии с частью 1 ст. 29 Закона № 323-ФЗ обеспечение определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. Это касается льготных категорий граждан, перечень которых включен в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2015 год.

При лечении в стационарных условиях все медикаменты и предметы медицинского назначения, включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденных распоряжением Правительства РФ, предоставляются пациентам бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования.

Если медикаменты необходимы для лечения данного заболевания и были назначены при лечении в стационарных условиях, но гражданин их приобрел самостоятельно, он имеет право на компенсацию средств. У пациента обязательно должны быть на руках чеки, подтверждающие, что препарат был куплен в аптеке, а также выписка из карты стационарного больного с назначением врача.

За получением компенсации необходимо обратиться к главному врачу медицинской организации, для лечения в которой были куплены медикаменты, с письменным заявлением. И если он откажет в досудебном порядке возвращать средства, то – в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему медицинский полис, которая поможет в судебном порядке вернуть денежные средства. Номер телефона компании всегда написан на полисе ОМС с обратной стороны.

5. Отказывают в обслуживании не по месту регистрации.

Застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012г. №406н.

Гражданин имеет право на выбор медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, который осуществляется не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). При выборе медицинской организации необходимо учесть тот факт, что при оказании неотложной помощи на дому, помощь будет оказана врачом поликлиники только по территориально-участковому принципу.

"Если вы зарегистрированы в другом городе (районе), заранее, до болезни, осуществите выбор медицинской организации, то есть, прикрепите себя и своих детей для обслуживания по месту фактического проживания, - подсказывает Максим Стародубцев, исполнительный директор страховой медицинской компании "АРМС Территория", работающей в Свердловской области, - В целом же поликлиническое обслуживание осуществляется по территориально-участковому принципу (по месту проживания (пребывания) или работы). В целях обеспечения прав граждан на выбор медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания на основании личного заявления гражданина на имя руководителя медицинского учреждения".

6. Предлагают обслужиться за деньги вне очереди

Согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2015 год установлены сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований. Если пациента не удовлетворяют сроки ожидания, и он хочет вне очереди получить эту медицинскую услугу, она может быть предоставлена на платной основе.

Медицинские организации вправе предоставлять платные медицинские услуги в объеме работ (услуг), указанных в имеющейся у организации лицензии на осуществление медицинской деятельности (п. 3 Правил, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 №1006).

7. Предлагают необходимые для лечения услуги за отдельную плату. Например, анестезию при лечении зубов.

Все необходимые лекарственные препараты (в том числе анестетики) для оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, включенным в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, оплачиваются за счет средств обязательного медицинского страхования.

В случае взимания платы необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию с документами, подтверждающими оплату.  Никогда не нужно платить деньги, не проконсультировавшись со своей страховой медицинской компанией.

8. На прием к врачу талон не выдают из-за очереди, несмотря на острую боль.

В Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2015 год установлены сроки ожидания медицинской помощи.

Согласно приложению 13 программы, установлен срок ожидания для оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме – не более 2 часов с момента обращения.

Если сроки нарушаются, пациент имеет право обратиться в страховую медицинскую организацию с заявлением о нарушении его прав. Страховая медицинская организация назначает экспертизу качества медицинской помощи и по результатам проверки применяет штрафные санкции к медицинской организации.

В случае нарушения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, на качество оказания медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации гражданин вправе обратиться:

•        к руководителю медицинского учреждения;

•        в страховую медицинскую организацию, в которой был получен полис.

•        в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (телефон "горячей линии" (0652) 534-012).

Если и здесь результаты рассмотрения не удовлетворили, гражданин вправе обратиться в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения, в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а также в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Если нет российского паспорта

Отдельная тема – медобслуживание жителей полуострова, по тем или иным причинам не имеющим на руках паспорт гражданина РФ или другой документ, позволяющий обзавестись полисом ОМС и идти с ним к врачу. В медицинских страховых компаниях нас уверяли, что таким гражданам надеяться не на что – продолжать ждать месяцами паспорт и не болеть. Действительно, такие "неполноценные граждане" с 1 января на самом деле платят за медпомощь: от осмотров до операций. Однако ТФОМС подсказал выход:  

"В случаях обращения за медицинской помощью граждан, не получивших паспорт гражданина Российской Федерации, но при этом имеющих решение суда о признании гражданином Российской Федерации и подавшим документы в ФМС для получения российского паспорта, а также лиц, утративших паспорт гражданина Российской Федерации и подавших заявление в ФМС на восстановление утраченного паспорта, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования рекомендует таким гражданам:

1. Обратиться в отдел Управления Федеральной Миграционной Службы Российской Федерации по месту подачи заявления об оформлении паспорта гражданина РФ для получения временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации.

2. Обратиться в страховую медицинскую организацию для получения полиса, так как временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации выдается на период оформления паспорта и является основанием для получения полиса обязательного медицинского страхования.

Кроме того, в терфонде напомнили, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства бесплатно.

Сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований